Glosa médica é a recusa, total ou parcial, do pagamento de itens de uma conta enviada pelo prestador de serviços de saúde à operadora. Quando uma conta é glosada, o hospital, a clínica ou o laboratório deixa de receber por algo que, na maioria das vezes, já foi executado: o procedimento aconteceu, o material foi usado, o medicamento foi aplicado.
Por isso a glosa é tão cara. Ela não representa só um valor em disputa, mas também o custo de retrabalho, de recurso e de caixa parado enquanto a divergência não é resolvida.
Os tipos mais comuns de glosa
Glosa administrativa
Acontece por falhas de processo, cadastro ou documentação. É o tipo mais frequente e, justamente por isso, o mais evitável. Exemplos:
- Carteirinha vencida ou beneficiário inativo na data do atendimento;
- Operadora, plano ou CNPJ incorreto na guia;
- Código TUSS divergente do exigido pelo convênio;
- Ausência de autorização prévia, laudo ou anexo obrigatório;
- Envio fora do prazo contratual.
Glosa técnica
Relacionada ao conteúdo clínico da conta: a operadora questiona se o que foi cobrado era adequado ao caso. Exemplos: medicamento ou procedimento incompatível com a indicação, dose ou quantidade acima do justificado, confusão entre caixa, frasco, ampola e miligrama, ou falha na regra de fracionamento.
Glosa linear
É a glosa aplicada de forma generalizada, sem análise individual de cada item, como um percentual descontado de todas as contas. Costuma ser contestada pelos prestadores justamente por não apontar o motivo específico da recusa.
De onde vêm as glosas
A maior parte das glosas nasce no início da esteira. Um dado incorreto no cadastro do pedido contamina a autorização, a execução e o faturamento, e só aparece semanas depois, quando a operadora devolve a conta. No modelo reativo, inconsistências críticas costumam ser descobertas de 30 a 60 dias depois, já na etapa de faturamento.
| Categoria | Exemplos |
|---|---|
| Clínicos e técnicos | Medicamento ou procedimento inadequado; dose ou quantidade incorreta; regra de fracionamento |
| Cadastrais e contratuais | TUSS divergente; operadora ou CNPJ incorreto; carteirinha vencida; documentos ausentes |
| Financeiros | Divergência entre prescrito, autorizado e faturado; tabela, deflator ou acréscimo aplicado errado |
Recurso de glosa: necessário, mas tardio
O recurso de glosa é o caminho para contestar a recusa e recuperar o valor. Ele é importante, mas trata o problema depois que ele aconteceu: exige tempo da equipe, depende de prazos da operadora e nem sempre recupera o valor integral.
A forma mais barata de tratar uma glosa é impedir que ela aconteça.
Prevenção na origem
A alternativa ao modelo reativo é validar cada pedido no momento do cadastro, antes da autorização. Isso significa conferir, em tempo real, os dados cadastrais, o item, as regras do contrato e o valor. É o que faz a Validação de Pedidos do Koramed: o erro para no cadastro, não na glosa.