Glossário de faturamento em saúde: TUSS, TISS e glosas

A

Acréscimo: Percentual adicional aplicado sobre o preço de referência de um item, como uma taxa de comercialização, quando previsto em contrato.
ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão que regula os planos de saúde no Brasil e define o padrão TISS de troca de informações.
Auditoria de contas médicas: Análise das contas enviadas pelos prestadores para verificar se os itens cobrados estão corretos, cobertos e de acordo com o contrato. Pode ser manual, amostral ou automatizada.
Autorização prévia: Aprovação da operadora exigida antes da realização de determinados procedimentos, exames ou do uso de medicamentos e materiais.

Brasíndice: Publicação de referência com preços de medicamentos, usada em contratos entre prestadores e operadoras para definir o valor cobrado.

Carteirinha: Carteira de identificação do beneficiário do plano de saúde. Sua validade e situação (ativa, suspensa ou cancelada) precisam ser verificadas na data do atendimento.
Conta médica: Conjunto de itens cobrados por um atendimento: procedimentos, diárias, taxas, materiais, medicamentos e honorários.

Deflator: Redutor percentual aplicado sobre o preço de referência de um item, conforme a negociação contratual entre prestador e operadora.

Elegibilidade: Verificação de que o beneficiário está apto a ser atendido: plano ativo, carências cumpridas e cobertura para o procedimento.

Fracionamento: Uso de parte de uma apresentação comercial de medicamento para compor a dose prescrita. As regras de cobrança de doses fracionadas e sobras variam por contrato.

Glosa: Recusa, total ou parcial, do pagamento de itens de uma conta pela operadora de saúde.
Glosa administrativa: Glosa causada por falhas de cadastro, documentação, prazo ou autorização, como carteirinha vencida, código incorreto ou anexo ausente.
Glosa linear: Glosa aplicada de forma generalizada, sem análise individual de cada item, como um percentual descontado das contas.
Glosa técnica: Glosa relacionada ao conteúdo clínico da conta, quando a operadora questiona a adequação de procedimento, medicamento, dose ou quantidade.
Guia: Documento do padrão TISS usado para solicitar autorização ou cobrar um atendimento, como a guia de consulta, a guia SP/SADT e a guia de internação.
Guia SP/SADT: Guia de Serviço Profissional e Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia, usada para exames, terapias e procedimentos ambulatoriais.

HIS: Sigla em inglês para sistema de informação hospitalar: o sistema de gestão que registra atendimentos, prescrições e contas do hospital.

Lote: Conjunto de guias e contas enviadas juntas pelo prestador à operadora para cobrança.

Operadora de saúde: Empresa que opera planos de saúde e paga pelos atendimentos prestados aos seus beneficiários.

PF e PMC: Preço Fábrica e Preço Máximo ao Consumidor, referências de preço de medicamentos que podem ser adotadas em contrato.
Prestador: Hospital, clínica, laboratório ou profissional que realiza o atendimento e cobra da operadora.

Rastreabilidade: Capacidade de acompanhar um pedido da prescrição ao faturamento, comparando o que foi prescrito, autorizado, executado e cobrado.
Recurso de glosa: Contestação enviada pelo prestador à operadora para reverter uma glosa, com justificativas e documentos.
RPA: Automação robótica de processos: robôs de software que executam tarefas em sistemas e portais que não oferecem integração por API.

Simpro: Publicação de referência com preços de materiais e medicamentos hospitalares, usada em contratos entre prestadores e operadoras.
Sinistro: Evento coberto pelo plano que gera despesa para a operadora, como uma consulta, exame ou internação.
Subfaturamento: Cobrança abaixo do valor a que o prestador tem direito, por itens não lançados, conversões erradas ou regras contratuais aplicadas incorretamente.

TISS: Troca de Informação em Saúde Suplementar: padrão obrigatório definido pela ANS para a troca de dados entre prestadores e operadoras.
Trilha de auditoria: Registro imutável de cada alteração em um sistema: quem alterou, quando, o valor anterior, o novo e a justificativa.
TUSS: Terminologia Unificada da Saúde Suplementar: tabela de códigos padronizados para procedimentos, materiais, medicamentos e outros itens, parte do padrão TISS.

XML TISS: Arquivo eletrônico no formato definido pelo padrão TISS, usado para enviar guias e lotes entre prestadores e operadoras.