Um motor de regras entre a clínica e o faturamento
Cada pedido médico é conferido em 4 dimensões e classificado em 3 níveis de severidade. O que falha volta para a área responsável com o motivo exato; o que passa segue direto.
Fluxo de validação: 4 dimensões, 3 níveis de triagem
O Koramed fica entre a clínica e o faturamento: recebe o pedido médico, valida contra regras, contratos, portais e tabelas, e só libera o que está correto.
Pedido médico
Paciente, carteirinha, código TUSS, dose e prescrição chegam do sistema de origem.
Motor Koramed
Confere cada pedido contra regras, contratos, portais e tabelas.
Volta para correção com o motivo exato.
Avança só com aprovação do gestor.
Notifica e segue sem travar.
Segue para autorização e faturamento.
O pedido impeditivo volta para correção; alertas dependem de aprovação do gestor; avisos e pedidos conformes seguem direto.
Quatro dimensões verificadas em cada pedido
Cadastral
- Paciente ativo
- Carteirinha vigente
- Operadora e plano compatíveis
- Prestador credenciado no contrato
Item
- Código TUSS exato
- Princípio ativo e apresentação
- Via de administração
- Regra de fracionamento
Contratual
- Cobertura vigente na data
- Limites de quantidade por período
- Anexos e laudos obrigatórios
- Tabelas, deflatores e acréscimos
Financeira
- Comparação com histórico de faturamento
- Prevenção de subfaturamento
- Bases Brasíndice e Simpro
- Dose administrada versus valor
O cérebro da operação
Centraliza o conhecimento que hoje está na cabeça das pessoas. O que a operação sabia de cor, agora está em regras.
Operadora e plano
Regras por operadora e plano, incluindo exigências TUSS por convênio.
Tabelas e deflatores
Tabelas de preços, deflatores, acréscimos e descontos.
Medicamentos e fracionamento
Unidades de medida, cálculo de ampolas e sobras fracionadas.
Prazos e anexos
Prazos e anexos exigidos em cada pedido.
Políticas de recurso
Políticas de recurso de glosa por operadora.
Vigência contratual
Vigência e reajustes com histórico preservado.
Cinco etapas acompanhadas em tempo real
- PrescriçãoMédico
- PedidoCentral de guias
- AutorizaçãoPortal da operadora
- ExecuçãoAplicação e farmácia
- FaturamentoEnvio do lote
Em cada passagem, o sistema compara
- Item prescrito versus solicitado versus autorizado
- Quantidade solicitada versus autorizada
- Item autorizado versus executado versus faturado
- Valor faturado versus condição contratual
Prescrito, autorizado e faturado em concordância.
As divergências aparecem antes do envio do lote, quando ainda há tempo de corrigir, e não na devolutiva da operadora.
Nem todo erro trava a esteira
| Nível | Tipo | Exemplo | Ação do sistema |
|---|---|---|---|
| 1. Impeditivo | Erro bloqueante | TUSS inexistente, dose incompatível, carteirinha cancelada | Trava o pedido e envia pendência crítica à área responsável |
| 2. Alerta | Desvio de padrão | Quantidade acima da média histórica, valor unitário anormal | Exige confirmação formal de um gestor para avançar |
| 3. Aviso | Informativo | Contrato perto do vencimento, anexo recomendado ausente | Notifica sem travar a esteira |
Toda pendência registra responsável, SLA, histórico de alterações e justificativa.
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