Toda operadora de saúde enfrenta o mesmo dilema na auditoria de contas médicas: o volume de contas cresce mais rápido que a equipe de auditores. A pergunta passa a ser aumentar o time ou pagar contas sem validação?
Existem três formas principais de organizar essa auditoria.
Os três modelos
| Modelo | Como funciona | Limite |
|---|---|---|
| Manual | Auditores analisam as contas uma a uma | Escala linear: mais contas exigem mais auditores |
| Amostral | Uma parte das contas é selecionada para análise | Contas com problema fora da amostra passam sem revisão |
| 100% automatizada | Regras aplicadas a todas as contas; auditor foca nas críticas | Depende da qualidade e da manutenção das regras |
Como funciona a auditoria de 100% das contas
Na auditoria automatizada, as regras operacionais e assistenciais da operadora são aplicadas por algoritmos a todas as contas. O resultado muda o trabalho do auditor:
- Contas conformes são aprovadas automaticamente;
- Contas com não conformidade são ordenadas por criticidade;
- Cada não conformidade vem acompanhada do motivo.
O auditor deixa de procurar o problema e passa a decidir sobre ele.
Auditar tudo não significa analisar tudo manualmente. Significa que nada passa sem regra.
O que é preciso para dar certo
- Regras bem configuradas: a parametrização das regras da operadora é o coração do modelo, e costuma ser feita de forma consultiva.
- Entrada digital: contas e documentos recebidos em formato estruturado, como XML TISS, com críticas de entrada.
- Acompanhamento: painéis que mostrem volume auditado, não conformidades e valores envolvidos.
Modelo de contratação
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