Na saúde suplementar, o preço de medicamentos e materiais cobrados pelo prestador costuma seguir uma referência definida em contrato. As mais usadas são o Brasíndice e o Simpro, publicações que reúnem preços de referência de medicamentos e materiais hospitalares.
O que o contrato define
Não basta saber que o contrato usa uma dessas bases. Para calcular o valor correto de um item, é preciso saber:
- Qual base: Brasíndice, Simpro ou outra tabela própria;
- Qual preço da base: por exemplo, Preço Fábrica (PF) ou Preço Máximo ao Consumidor (PMC);
- Qual versão ou edição: a vigente na data do atendimento ou uma edição congelada no contrato;
- Quais ajustes: deflatores, acréscimos e descontos, e sobre quais itens incidem.
Deflator e acréscimo
Deflator é um redutor percentual aplicado sobre o preço de referência. Acréscimo é um percentual adicional, como uma taxa de comercialização prevista em contrato. Um exemplo ilustrativo: para um preço de referência de R$ 1.000,00 com deflator de 10%, o valor cobrado é R$ 900,00.
Valores fictícios, apenas para ilustrar o cálculo.
Erros que custam receita
| Erro | Consequência |
|---|---|
| Base ou tipo de preço diferente do contratado | Glosa, se cobrado a mais; subfaturamento, se a menos |
| Versão desatualizada da tabela | Divergência de valor em toda a conta |
| Deflator aplicado duas vezes ou sobre a base errada | Subfaturamento |
| Acréscimo contratual esquecido | Subfaturamento |
| Reajuste contratual não atualizado | Cobrança fora da condição vigente |
Por que automatizar o cálculo
Cada operadora, e às vezes cada plano, tem uma combinação diferente de base, versão e ajustes. Manter isso em planilhas ou na memória da equipe é uma fonte constante de erro. Um banco de regras com vigência contratual e histórico de reajustes aplica a condição certa em cada item, automaticamente.
No Koramed, tabelas de preço, deflatores, acréscimos e descontos fazem parte do banco de regras, e a dimensão financeira da validação usa as bases Brasíndice e Simpro para conferir cada pedido.